L’AP-HP reconnaît sa responsabilité dans le décès d’un patient "égaré"

Initialement hospitalisé au Centre hospitalier psychiatrique Sainte-Anne à Paris, ce malade avait été transféré au sein du service de médecine interne de l’hôpital Georges Pompidou, où il a disparu le 28 janvier. 

Le 31, malgré des recherches quotidiennes, un agent de sécurité a trouvé son corps "dans une issue de secours du parking Nord" de l'établissement, selon le rapport d'analyse dévoilé mercredi par l'AP-HP.

De nombreuses défaillances

Le rapport pointe des défaillances dans le "processus de gestion de la disparition du patient" : risque de fugue sous-estimé, signalement tardif de la disparition au service de sécurité et au commissariat de police, ou encore méconnaissance de la procédure de signalement d'une fugue, modifiée en 2016. La directrice du groupe hospitalier n'a été informée de la disparition que le 31 janvier à 13h00, en même temps que du décès. Et "des carences" dans l'organisation des recherches, comme la "non utilisation du système de vidéosurveillance en rétrospectif", une "panne d'écran" ou une absence de plan de recherche, ont été identifiées. 

La famille, elle aussi prévenue "tardivement" (en début d'après midi le jour de la disparition, constatée tôt dans la matinée), n'a pas été suffisamment "prise en compte", selon le document de l’AP-HP. 

Enfin, d'autres éléments ont contribué au drame : la disparition est survenue un weekend, en l'absence du cadre du service, et dans un contexte d'activité "particulièrement intense", en pleine période de grippe et en présence de patients lourds.

Renforcement des mesures de vigilance

A la suite du décès, "des actions ont été immédiatement mises en œuvre à l’HEGP", selon l'AP-HP, qui a notamment demandé au site "d'avoir systématiquement recours à la vidéoprotection" lors d'une disparition inquiétante ou rappelé les consignes de signalement. "Des opérations de maintenance, facilitant l’ouverture de la porte du local où le patient a été retrouvé et des issues de secours du parking, ont été réalisées" souligne la structure.

En lien avec les recommandations du rapport, l’AP-HP a également "décidé de renforcer les mesures de vigilance dans l’ensemble de ses hôpitaux", en développant notamment "le port, par les patients volontaires et sous décision médicale, d’un dispositif de localisation" ou encore en renforçant son parc de 1.150 caméras. Elle veut aussi "faciliter les signalements des personnes disparues (...) par récupération d’une photographie auprès des proches" et développer "des rondes coordonnées entre les services de sécurité anti-malveillance et incendie".

Le 27 février, la direction de l’Hôpital européen Georges-Pompidou a "longuement" reçu la famille du défunt et son avocat, a précisé l'AP-HP. "Le rapport d’analyse lui a officiellement été remis mercredi 1er mars 2017", a-t-elle ajouté.