Furosémide : comment l'erreur de conditionnement a-t-elle pu être commise ?

Le parquet de Marseille a ouvert une enquête, samedi 8 juillet, sur la mort d’un homme de 91 ans. Ce patient a consommé pendant plusieurs jours un somnifère de Teva qui était conditionné dans une boîte de diurétique de la même marque. "La non-prise du diurétique [Furosémide Teva 40 mg] peut être à l'origine de l'œdème pulmonaire aigu" qui lui a été fatal, selon le procureur de Marseille, Jacques Dallest.

"Quelques dizaines de boîtes ont potentiellement eu ce problème de conditionnement", a expliqué le 10 juin un porte-parole de Teva.

L'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) s'est rendue ce lundi 10 juin dans l’usine de Sens (Yonne). Objectif : essayer de comprendre comment une telle erreur de conditionnement a pu être commise et pourquoi elle n’a pas été repérée par les contrôles obligatoires qui sont censés être effectués à chaque étape du conditionnement. Deux pistes principales sont retenues dans cette affaire :

L’hypothèse peu probable d’une erreur industrielle

C’est l’hypothèse la moins privilégiée par le laboratoire Teva. Si officiellement "aucune piste n'est exclue", le patron du groupe, Erick Roche, explique "qu’aucune raison industrielle à cette erreur n’a été trouvée", selon France Info. En clair, il ne s'agirait pas d'une erreur due à une machine.

L'hypothèse d’une erreur humaine ou d’une malveillance

"Une erreur humaine ou un acte de malveillance" pourrait expliquer l'erreur de conditionnement, explique, pour sa part, Gaëtan Rudant, de l'Agence nationale du médicament, en charge de l’enquête, cité par France Info. Un problème de formation du personnel pourrait, par exemple, être à l’origine de la bévue.

L’hypothèse de la malveillance convainc, pour sa part, François Chast, chef du service de pharmacie clinique à l’hôpital Cochin-Hôtel Dieu (Paris). "Il est plausible, à ce stade de ce que l'on sait de ce dossier, qu'une malveillance soit à l'origine de ce drame. Je ne suis pas juge d'instruction, mais on sait que le médicament qui fait dormir et l'antihypertenseur n'ont pas été préparés sur les chaînes de production de Teva d'une manière chronologiquement compatible avec une interversion de lot", argumente-t-il, interrogé ce 10 juin sur Europe 1.

Le groupe a, en effet, précisé que "les médicaments ont été conditionnés sur des lignes différentes à plusieurs semaines d'intervalle". Ce qui accrédite l'idée d'une erreur humaine ou d'une malveillance.

Pour déterminer quelle est la bonne hypothèse, les inspecteurs de l’Agence nationale du médicament vont, dès ce lundi 10 juin, "contrôler chaque appareil, et notamment les balances qui servent à peser les doses et à fixer les grammages, ainsi que les caméras de videosurveillance", indique Europe 1.

Il s’agira notamment d’évaluer comment cette erreur est "passée au travers des mailles du filet du contrôle-qualité du site. Normalement, si ce type de méprise survient, les boîtes ne quittent pas l'usine, le fabricant s'en rend compte avant", explique-t-on à l’Agence nationale de sécurité du médicament, selon Le Figaro.